PCHN - WUM WebApp

Niniejszy kwestionariusz należy wypełnić po zakończeniu cyklu wszystkich konsultacji z pacjentami.

Kod apteki:

1. Dane demograficzne

Wielkość miejscowości, w której zlokalizowana jest apteka:

wieś

miasto do 20 000 mieszkańców

miasto powyżej 20 000 do 100 000 mieszkańców

miasto powyżej 100 000 do 500 000 mieszkańców

miasto powyżej 500 000 mieszkańców

Rodzaj apteki:

ogólnodostępna

zakładowa

punkt apteczny

Jednostka:

indywidualna

sieciowa

2. Jak duża jest populacja pacjentów obsługiwanych przez aptekę na dobę?

Proszę o podanie średniej liczby paragonów fiskalnych z ostatnich 3 miesięcy:

3. Ilu farmaceutów pracuje w Państwa aptece?

Liczba farmaceutów (OPE):

4. Ilu techników farmaceutycznych pracuje w Państwa aptece?

Liczba techników farmaceutycznych (OPE):

5. Ilu pacjentów zostało zaproszonych do projektu?

Ocena kwestionariusza wywiadu (oceń od 1 do 5):

1. Kwestionariusz wywiadu był ogólnie:
(1 - nieprzydatny, 5 - przydatny)

2. Wypełnienie kwestionariusza wywiadu było:
(1 - skomplikowane, 5 - proste)

3. Pytania w kwestionariuszu wywiadu były:
(1 - niewystarczające, 5 - wystarczające)

Jaką widzi Pan(i) możliwość udoskonalenia kwestionariusza wywiadu?

Ocena formularza raportu przeglądu lekowego (oceń od 1 do 5):

1. Formularz raportu przeglądu lekowego był ogólnie:
(1 - nieprzydatny, 5 - przydatny)

2. Uzupełnienie formularza raportu przeglądu lekowego było:
(1 - trudne, 5 - łatwe)

3. Pozycje w formularzu raportu przeglądu lekowego były:
(1 - niewystarczające, 5 - wystarczające)

Jaką widzi Pan(i) możliwość udoskonalenia raportu przeglądu lekowego?

Miejsce na dodatkowe uwagi: